[별지 제1호서식]

(앞쪽)

접수 번호						결재		접수자		담당	팀장				결재권자
특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서 ※ 선택사항에 √표 하세요
신 청 인	성 명			생년월일			. . .		성별					(남/여)
	주 소								관계
	전화번호						휴대폰번호
이 용 대상자	성 명			생년월일			. . .		성별					(남/여)
	주 소
	전화번호						휴대폰번호
유형	교통약자 유형	□ 장애유형( 장애)					장애정도		심한장애				심하지 않은 장애
		□ 일시적 보행 장애(휠체어)
		□ 일시적 보행 장애(비휠체어)
		□ 그 외 조례에서 정하는 자(임산부, 노인장기요양등급 1‧2급 비휠체어 이용자)
	일상생활상태	독립	부분도움		완전도움		의사소통		가능			불가능
	휠체어	전동	수동		없음		보 조 인		있음			없음
「군포시 교통약자의 이동편의 증진에 관한 조례 시행규칙」 제2조 제2항에 따라 특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 이용대상자 (서명 또는 인) 신청인(대리인) (서명 또는 인) 군포시장(군포시교통약자이동지원센터장) 귀하
※ 신청서 작성 및 첨부서류에 대해서는 뒤쪽을 참조해 주십시오.
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(뒷쪽)

신청서 작성 안내

① 「교통약자의 이동편의 증진법 시행규칙」 제6조 제1항 각 호의 사람에 한정하여 특별교통수단 등을 이용할 수 있습니다.

② 신청서를 제출하실 때에는 다음 각 호의 서류를 함께 제출하여야 합니다.

1. 본인 확인 서류

가. 교통약자법 시행규칙 제6조 제1항 제1호에 해당하는 사람: 「장애인복지법」 제32조 제1항에 따른 장애인등록증 사본 1부. 이 경우 주민등록번호가 포함된 경우에는 뒷자리 7자리 숫자를 삭제하고 제출합니다.

나. 교통약자법 시행규칙 제6조 제1항 제3호에 해당하는 사람: 주민등록증 등 공공기관이 발행한 본인 확인이 가능한 신분증 사본 1부. 이 경우 주민등록번호가 포함된 경우에는 뒷자리 7자리 숫자를 삭제하고 제출합니다.

2. 이용자격을 증명하는 서류

구분		제출서류
특별교통수단	중증 보행장애인	• 복지카드 또는 장애인증명서 • 보행상 장애 표준 기준표상 - ○ 해당자 : 장애인증명서 - △ 해당자 : 장애정도 심사결과 통보서 또는 보행상 장애판정을 증빙할 수 있는 공공기관 발급 서류
	대중교통 이용이 어려운 사람 (휠체어)	• 종합병원급 이상에서 발급한 진단서 - 휠체어 이용자임을 진단서에 명시 - 진단서 내 대중교통 이용이 어렵다는 명시적 문구 필요 - 진단서 내 대중교통 이용 불가 기간 명시 - 기간이 명시되지 않은 경우 진단서 발급일로부터 6개월 이용가능
대체수단	대중교통 이용이 어려운 사람 (비휠체어)	• 종합병원급 이상에서 발급한 진단서 - 진단서 내 대중교통 이용이 어렵다는 명시적 문구 필요 - 진단서 내 대중교통 이용 불가 기간 명시 - 기간이 명시되지 않은 경우 진단서 발급일로부터 6개월 이용가능
	시‧군 조례로 정하는 자	• 그 외 시장/군수가 이용자격 확인에 필요하다고 인정하는 서류 - 임산부 : 임신확인서 및 출생 증빙서류 - 노인장기요양등급 1‧2급 비휠체어 이용자 : 장기요양인정서

③ 공정한 심사를 위하여 추가 서류 제출이나 방문을 요청할 수 있습니다.

※ 신청서 제출 전 궁금한 사항은 군포시교통약자이동지원센터(☏ 1899-4428)로 문의하여 주시기 바랍니다.

서  약  서

본인은 「군포시 교통약자의 이동편의 증진에 관한 조례」에 따라 특별교통수단 등을 이용하는 경우 개인정보 활용에 동의하고 이용자 준수사항을 성실히 이행하겠으며, 미준수로 인한 불이익을 감수할 것을 서약합니다.

년     월     일

이용대상자             (인)

신청인(대리인)          (인)

경기도 및 군포시 교통약자 이동지원센터 이용을 위한
개인정보 수집·이용·제공·활용 동의서

경기도 및 군포시 교통약자 이동지원센터(이하 “이동지원센터”)에서는 고객의 정보를 중요시하며, 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제22조 및 제23조에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보 수집․이용 동의

수집이용 목적	￭ 광역이동지원센터 이용자등록 및 이용자 본인확인(개인식별) ￭ 이용대상자 심사 및 이용기록 관리 ￭ 특별교통수단 등 교통약자 이동지원 서비스 제공 ￭ 기타 사고 조사, 분쟁 해결, 민원 처리 및 법령상 의무이행
수집․이용할 항목	￭ 이용자등록 정보: 성명, 주소, 생년월일, 성별, 전화번호, 휴대폰번호 ￭ 이용내역 정보: 출발지, 목적지 등을 포함한 위치정보, 특별교통수단 이용내역 ￭ 신청인(대리인) 정보: 성명, 주소, 생년월일, 성별, 휴대폰번호, 이용자와의 관계
보유 ․ 이용기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 광역이동지원센터 이용등록의 종료 또는 동의 철회 시까지 보유∙이용됩니다. 단, 이용등록 종료 또는 동의철회 이후에는 위에 기재된 활용 목적과 관련된 이용내역이 있는 경우 최종이용일로부터 3년 까지 사고 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행 및 광역이동지원센터의 리스크 관리 및 통계업무만을 위하여 보유·이용될 수 있습니다.
동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 서비스 제공을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 특별교통수단 등 광역이동지원센터 서비스 이용이 가능합니다.

위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.	( 동의함 ☐ / 동의하지 않음 ☐ )

2. 민감정보 수집․이용 동의

수집이용 목적	￭ 특별교통수단 이용대상자 심사 및 특별교통수단 등 교통약자 이동지원 서비스 제공
수집․이용할 항목	￭ 교통약자 유형, 장애유형, 장애등급, 휠체어 사용여부, 일상생활 상태, 의사소통 여부
보유 ․ 이용기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 광역이동지원센터 이용등록의 종료 또는 동의 철회 시까지 보유∙이용됩니다. 단, 이용등록 종료 또는 동의철회 이후에는 위에 기재된 활용 목적과 관련된 이용내역이 있는 경우 최종이용일로부터 3년 까지 사고 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행 및 광역이동지원센터의 리스크 관리 및 통계업무만을 위하여 보유·이용될 수 있습니다.
동의를 거부할 경우의 불이익	위 민감정보의 수집·이용에 관한 동의는 서비스 제공을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 특별교통수단 등 광역이동지원센터 서비스 이용이 가능합니다.

위와 같이 본인의 민감정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.	( 동의함 ☐ / 동의하지 않음 ☐ )

3. 개인정보 제3자 제공‧활용에 관한 사항

정보를 제공받는자	제공목적	￭ 경기도 특별교통수단 이용편의를 위한 정보연계 및 공동 활용 기반 마련 - 경기도 교통약자 광역이동지원센터 이용자정보 통합구축 및 연계 - 특별교통수단 서비스 제공 및 이용내역 관리, 통계분석, 민원처리, 만족도 조사 등 업무지원
➀ 경기도(광역이동 지원센터) ➁ 경기도 타 시군 및 이동지원센터 ➂ 특별교통수단 연계 협약기관 (국가, 지자체 등)
	제공항목	￭ 이용자등록 정보: 성명, 주소, 생년월일, 성별, 전화번호, 휴대폰번호 ￭ 이용내역 정보: 출발지, 목적지 등을 포함한 위치정보, 특별교통수단 이용내역 ￭ 보조인 정보: 성명, 주소, 생년월일, 성별, 휴대폰번호, 이용자와의 관계
	보유 ․ 이용기간	민감정보는 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유․이용됩니다. 동의 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 활용 목적과 관련된 이용내역이 있는 경우 최종이용일로부터 3년 까지 보유·이용됩니다. 단, 이용 종료 이후에는 사고 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행 및 처리기관의 리스크 관리 및 통계업무만을 위하여 보유·이용됩니다.
	동의거부권리 및 거부시 불이익	위 개인정보의 제공은 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부한 경우에는 경기도 및 광역이동지원센터 등의 정보 미제공에 따른 서비스를 제공받을 수 없는 불이익이 발생할 수 있습니다.

* 특별교통수단 정보연계 협약기관이란 교통약자의 이동편의 증진 및 특별교통수단 이용연계 등을 위하여 국가기관, 지자체, 단체 등 경기도(광역이동지원센터)와 정보연계를 협약한 기관으로 협약 대상기관은 향후 교통약자 정책에 따라 확대 및 변경될 수 있습니다.

위와 같이 본인의 개인정보를 제공․활용하는 것에 동의합니다.	( 동의함 ☐ / 동의하지 않음 ☐ )

4. 민감정보 제3자 제공‧활용에 관한 사항

정보를 제공받는자	제공목적	￭ 경기도 특별교통수단 이용편의를 위한 정보연계 및 공동 활용 기반 마련 - 경기도 교통약자 이동지원센터 이용자정보 통합구축 및 연계 - 특별교통수단 서비스 제공 및 이용내역 관리, 통계분석, 민원처리, 만족도 조사 등 업무지원
➀ 경기도(광역이동 지원센터) ➁ 경기도 타 시군 및 이동지원센터 ➂ 특별교통수단 연계 협약기관 (국가, 지자체 등)
	제공항목	￭ 교통약자 유형, 장애유형, 장애등급, 휠체어 사용여부, 일상생활 상태, 의사소통 여부, 장기요양등급, 기초생활수급자 여부, 보행장애정보
	보유 ․ 이용기간	민감정보는 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유․이용됩니다. 동의 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 활용 목적과 관련된 이용내역이 있는 경우 최종이용일로부터 3년 까지 보유·이용됩니다. 단, 이용 종료 이후에는 사고 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행 및 처리기관의 리스크 관리 및 통계업무만을 위하여 보유·이용됩니다.
	동의거부권리 및 거부시 불이익	위 민감정보의 제공은 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부한 경우에는 경기도 및 광역이동지원센터 등의 정보 미제공에 따른 서비스를 제공받을 수 없는 불이익이 발생할 수 있습니다.

* 특별교통수단 정보연계 협약기관이란 교통약자의 이동편의 증진 및 특별교통수단 이용연계 등을 위하여 국가기관, 지자체, 단체 등 경기도(광역이동지원센터)와 정보연계를 협약한 기관으로 협약 대상기관은 향후 교통약자 정책에 따라 확대 및 변경될 수 있습니다.

위와 같이 본인의 민감정보를 제공․활용하는 것에 동의합니다.	( 동의함 ☐ / 동의하지 않음 ☐ )

20     년       월       일

이용대상자:	(서명)
신청인(대리인):	(서명)

※ 만 14세 미만 아동 등의 개인정보(민감정보) 수집․이용 및 제3자 제공 동의 (해당 시)

￭ 이동지원센터에서는 만 14세 미만 아동 등의 이용자 등록 및 개인정보(민감정보)의 수집․이용 및 제3자 제공 시 법정대리인(보호자)의 동의를 구하고 있습니다. 또한, 법정대리인(보호자)의 동의를 받기 위하여 법정대리인(보호자)의 성명과 연락처 등 정보를 수집할 수 있습니다.

위와 같이 이용자의 개인정보(민감정보) 수집․이용․제공․활용에 동의하십니까?	( 동의함 ☐ / 동의하지 않음 ☐ )
법정대리인(보호자):	(서명)

개인정보에 대한 처리(열람/정정/삭제 등)를 요청할 권리가 있으며, 요청 시 신속히 처리해 드리겠습니다.

경기도(광역이동지원센터), 군포시(이동지원센터) 귀중